各届出・申請書用紙をダウンロード印刷できます。
また、ご希望の方には郵送でお送りすることもできます。郵送希望の場合は食品国保(TEL:054-253-4533)へご連絡ください。
※各届出・申請書用紙は必ずA4サイズで印刷してください。
※令和6年12月2日からの保険証廃止に伴い、食品国保への手続き及び届出・申請書の様式に関して変更がございます。現在ホームページに掲載されている「届出・申請書」や「届出に必要なもの」は、11月末日届出分までの内容となっています。なお、12月2日以降に使用する届出・申請書等については、現在準備中ですので、しばらくお待ちください。詳しくは食品国保までお電話にてお問い合わせください。
届出・申請書類 送付先
〒420-0034
静岡市葵区常磐町1丁目4-11 杉徳ビル5階
静岡市食品国民健康保険組合 宛
No. | 各届出・申請書 | ダウンロード/記入例 |
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① | 資格取得届 (11月末日届出分まで) | (事業主)ダウンロード/記入例 (従業員)ダウンロード/記入例 (家 族)ダウンロード/記入例 |
② | 誓約書 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
③ | 資格喪失届 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
④ | 過納金還付請求書〈赤〉 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
⑤ | 過年度還付請求書 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
⑥ | 異動申請書 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
⑦ | 住所氏名変更届 (11月末日届出分まで) | |
⑧ | 世帯変更届 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
⑨ | 組合員資格喪失届 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
⑩ | 葬祭費請求書 (11月末日届出分まで) | |
⑪ | 被保険者証再交付申請書 (11月末日届出分まで) | ダウンロード/記入例 |
⑫ | 療養費支給申請書 | ダウンロード/記入例 |
⑬ | 限度額適用認定申請書 | ダウンロード/記入例 |
⑭ | 人間ドック申込書 | ダウンロード/記入例 |
⑮ | インフルエンザ 予防接種補助金申請書 |